Widerspruch gegen die Leistungsablehnung der Krankenkasse

Lehnt eine gesetzliche Krankenkasse eine beantragte Leistung ab, kann dagegen Widerspruch eingelegt werden. Der Widerspruch ist der zentrale rechtliche Schritt, um eine erneute medizinische und rechtliche Prüfung der Entscheidung zu erzwingen.

Gerade bei medizinischen Leistungen ist eine Ablehnung häufig angreifbar, etwa wegen unvollständiger Sachverhaltsaufklärung oder fehlerhafter Bewertung durch den Medizinischen Dienst.

Typische Fälle der Leistungsablehnung

• Ablehnung einer Therapie oder Behandlung
• Ablehnung von Heil- oder Hilfsmitteln
• Ablehnung einer Kostenübernahme
• Ablehnung einer Reha- oder Kurmaßnahme
• Ablehnung wegen angeblich fehlender medizinischer Notwendigkeit

Widerspruchsfrist

Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Ablehnungsbescheids eingelegt werden. Maßgeblich ist der Eingang bei der Krankenkasse.

Achtung: Wird die Frist versäumt, wird der Bescheid bestandskräftig.

Formulierung des Widerspruchs

Eine kurze Begründung reicht zunächst aus. Eine ausführliche medizinische Begründung kann und sollte häufig nachgereicht werden.

Wichtige Begründungsansätze

• medizinische Notwendigkeit der Leistung
• unzureichende oder fehlerhafte MD-Bewertung
• nicht berücksichtigte ärztliche Befunde
• Verstoß gegen den aktuellen medizinischen Standard
• Verletzung des Wirtschaftlichkeits- oder Ermessensgrundsatzes

Besonders wirksam sind ärztliche Stellungnahmen, Befundberichte oder Therapieberichte.

Erforderliche Angaben

• Name und Anschrift der versicherten Person
• Name der Krankenkasse
• Versichertennummer
• Datum des Ablehnungsbescheids
• klare Erklärung des Widerspruchs
• Datum und Unterschrift

Übermittlung

Der Widerspruch sollte schriftlich und nachweisbar bei der Krankenkasse eingereicht werden (Post, Fax oder Online-Postfach der Krankenkasse).