Therapie durch die Krankenkasse – Anspruch, Ablehnung und Widerspruch
Therapien gehören zu den zentralen Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Dennoch werden Anträge häufig eingeschränkt, verzögert oder abgelehnt. Gründe sind meist medizinische Bewertungen, Formales oder die Einordnung des Therapiebedarfs.
Entscheidend sind medizinische Notwendigkeit, konkrete Funktionsbeeinträchtigungen und eine saubere Begründung – nicht pauschale Beschreibungen.
Was unter Therapie verstanden wird
Therapien sind medizinische Maßnahmen zur Behandlung, Linderung oder Stabilisierung von Erkrankungen. Sie dienen der Wiederherstellung oder dem Erhalt von Funktionen und können ambulant oder im Rahmen strukturierter Behandlungspläne erfolgen.
- Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie
- Psychotherapeutische Behandlungen
- Weitere ärztlich verordnete Therapieformen
Maßgeblich ist der therapeutische Zweck im Einzelfall und die medizinische Begründung der Verordnung.
Wann ein Anspruch bestehen kann
- ärztlich festgestellte Erkrankung oder Funktionsstörung
- medizinische Notwendigkeit der Therapie
- konkreter Behandlungszweck (Besserung, Stabilisierung, Vermeidung von Verschlechterung)
- ordnungsgemäße ärztliche Verordnung
Die Diagnose allein genügt nicht. Entscheidend ist, welche Funktionen eingeschränkt sind und wie die Therapie darauf einwirkt.
Wie Krankenkassen Therapien prüfen
Krankenkassen prüfen Therapien anhand der Verordnung, der medizinischen Unterlagen und geltender Richtlinien. In bestimmten Fällen werden zusätzliche Stellungnahmen oder eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst eingeholt.
Unklare Zielbeschreibung oder fehlende Verlaufsdarstellung führen häufig zu Rückfragen oder Ablehnungen.
Typische Gründe für Ablehnungen
- fehlende medizinische Notwendigkeit
- Therapie gilt als nicht zweckmäßig
- Behandlungsziel nicht klar beschrieben
- formale Mängel in der Verordnung
- Bezug auf Richtlinien oder Höchstgrenzen
Ablehnungen beruhen oft auf Aktenlage. Je konkreter die medizinische Begründung, desto nachvollziehbarer wird der Bedarf.
Widerspruch gegen eine Therapie-Ablehnung
Gegen ablehnende Bescheide der Krankenkasse kann regelmäßig Widerspruch eingelegt werden. Maßgeblich sind die Begründung des Bescheids und die medizinischen Unterlagen.
Die Frist ergibt sich aus der Rechtsbehelfsbelehrung des Bescheids.
Häufige Fragen
Muss jede Therapie genehmigt werden?
Nicht jede Therapie, aber viele Leistungen unterliegen einer Prüfung durch die Krankenkasse.
Warum wird trotz Verordnung abgelehnt?
Eine Verordnung allein ersetzt nicht die Prüfung der medizinischen Notwendigkeit.
Kann eine Therapie später erneut beantragt werden?
Ja, insbesondere wenn sich der Gesundheitszustand oder die medizinische Einschätzung geändert hat.
Hinweis: Diese Informationen dienen der allgemeinen Orientierung. Maßgeblich sind der konkrete Bescheid, die medizinischen Unterlagen und die Entscheidung der Krankenkasse im Einzelfall.