Warum lehnt die Krankenkasse ein Hilfsmittel ab – und wie reagierst du richtig?

Wenn ein Hilfsmittel (z. B. Orthese, Rollator, Rollstuhl, CPAP, Hörgerät-Zuzahlung, Kompressionsversorgung, Einlagen, Pflegehilfsmittel) abgelehnt wird, ist das häufig kein „Ende“, sondern ein Streit über Notwendigkeit, Ausführung oder Zuständigkeit. Viele Ablehnungen beruhen auf unklaren Verordnungen, fehlender Begründung oder der Aussage, eine Standardversorgung sei ausreichend.

Entscheidend ist der konkrete Ablehnungsgrund im Bescheid – erst danach lässt sich sinnvoll reagieren.

Häufige Gründe für die Ablehnung

• „Nicht medizinisch notwendig“ (Begründung zu allgemein oder fehlt)
• „Standardversorgung reicht“ (Mehrbedarf nicht nachvollziehbar)
• Verordnung unklar (Ziel/Diagnose/Funktionsdefizit nicht konkret)
• Formale Gründe (Kostenvoranschlag, Vertragspartner, Fristen)
• Zuständigkeit (z. B. Unfallkasse/DRV/Sozialamt statt Krankenkasse)

Lies die Begründung im Bescheid Wort für Wort – dort steht, was die Krankenkasse angreift.

Was du sofort prüfen solltest

Reagiere nicht „aus dem Bauch“, sondern strukturiert: Welche Versorgung wurde beantragt, welche wurde angeboten, und was genau wird abgelehnt? Bei Hilfsmitteln entscheidet oft die saubere Darstellung des funktionalen Bedarfs.

• Was ist beantragt: Hilfsmittel + Ausführung (Modell/Komponente/Mehrbedarf)?
• Was sagt der Bescheid: Notwendigkeit, Standardversorgung, Zuständigkeit?
• Gibt es eine ärztliche Begründung, die den Mehrbedarf konkret erklärt?
• Ist ein Kostenvoranschlag/Vertragspartner/Versorger korrekt angegeben?

Typische Fehler, die Ablehnungen wahrscheinlicher machen

• Verordnung ohne Ziel (nur Diagnose, kein Funktionsdefizit)
• Kein Mehrbedarf erklärt (warum Standard nicht reicht)
• Unterlagen fehlen (Befunde, Therapieberichte, Fotos, Alltagssituationen)
• Zu spät reagieren (Fristen übersehen)

Bei Hilfsmitteln zählt nicht „Wunsch“, sondern nachvollziehbare Funktion im Alltag.

Wie du sinnvoll reagieren kannst

Je nach Ablehnungsgrund sind unterschiedliche Schritte sinnvoll: fehlende Unterlagen nachreichen, Verordnung präzisieren lassen, oder mit Widerspruch die Begründung angreifen.

Wichtig: Reagiere schriftlich und beziehe dich direkt auf die Argumente im Bescheid.

Passende Schritte auf AMTHERO

Tipp: Lass dir vom Arzt nicht nur die Diagnose bestätigen, sondern den konkreten Mehrbedarf: Welche Funktion fehlt im Alltag – und warum reicht Standard nicht aus?

Häufige Fragen

Warum reicht „Diagnose X“ allein nicht aus?

Weil die Krankenkasse die funktionale Einschränkung und den konkreten Bedarf bewertet, nicht nur die Diagnose.

Was ist der häufigste Ablehnungsgrund?

„Standardversorgung reicht“ – weil der Mehrbedarf nicht konkret begründet wurde.

Was ist der wichtigste erste Schritt?

Bescheid prüfen, Ablehnungsgrund identifizieren und die Begründung gezielt nachliefern oder angreifen.