Widerspruch gegen die Ablehnung eines Hilfsmittels

Lehnt die Krankenkasse ein beantragtes Hilfsmittel ab, kann dies den Alltag, die Mobilität oder die medizinische Versorgung erheblich beeinträchtigen. Die Ablehnung erfolgt regelmäßig durch einen schriftlichen Bescheid.

Hilfsmittel sind Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn sie erforderlich sind, um den Behandlungserfolg zu sichern, eine Behinderung auszugleichen oder einer drohenden Behinderung vorzubeugen. Eine Ablehnung ist nicht automatisch rechtmäßig und kann überprüft werden.

Gegen den Ablehnungsbescheid kann in der Regel innerhalb eines Monats nach Zugang Widerspruch eingelegt werden.

Typische Gründe für die Ablehnung eines Hilfsmittels

• das Hilfsmittel sei medizinisch nicht erforderlich
• eine günstigere Alternative sei ausreichend
• es handele sich um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens
• die Versorgung sei bereits ausreichend sichergestellt
• ärztliche Begründungen seien nicht ausreichend

Diese Begründungen müssen den individuellen Bedarf berücksichtigen und medizinisch nachvollziehbar sein.

Wann ein Widerspruch sinnvoll ist

• das Hilfsmittel ärztlich verordnet oder empfohlen wurde
• die Ablehnung pauschal oder unzureichend begründet ist
• Alternativen den Bedarf nicht abdecken
• die Versorgung im Alltag nicht ausreichend ist
• wesentliche ärztliche Unterlagen nicht berücksichtigt wurden

Ziel des Widerspruchs ist die erneute Prüfung des individuellen Bedarfs und der medizinischen Notwendigkeit.

Ablauf des Widerspruchsverfahrens

• Widerspruch fristgerecht einlegen (meist 1 Monat)
• erneute Prüfung durch die Krankenkasse
• ggf. Einschaltung des Medizinischen Dienstes
• Entscheidung per Widerspruchsbescheid

Die Begründung kann ergänzt werden. Wichtig ist zunächst, die Frist zu wahren.

Formulierungshilfe für den Widerspruch

Eine sachliche und rechtssichere Formulierung kann wie folgt aussehen:

Sinnvolle Unterlagen

• ärztliche Verordnung oder Empfehlung
• Begründung zum konkreten Bedarf
• ggf. Stellungnahme zu Alternativen
• Schriftwechsel mit der Krankenkasse

Je konkreter der Bedarf dargestellt ist, desto besser lässt sich die Ablehnung überprüfen.

Zusammenfassung

• Hilfsmittelablehnungen sind überprüfbar
• Widerspruch ist fristgebunden
• Medizinische Begründung ist entscheidend
• Ziel ist die Bewilligung des Hilfsmittels