Widerspruch gegen unzureichende Versorgung mit einem bewilligten Hilfsmittel

Auch wenn ein Hilfsmittel von der Krankenkasse bewilligt wurde, bedeutet dies nicht automatisch, dass die Versorgung ausreichend ist. In der Praxis kommt es häufig vor, dass ein bewilligtes Hilfsmittel den medizinischen Zweck nicht erfüllt oder im Alltag nicht sinnvoll genutzt werden kann.

Eine unzureichende Versorgung kann die Behandlung beeinträchtigen, Folgebeschwerden verursachen oder den angestrebten Therapieerfolg verhindern. In solchen Fällen ist die Entscheidung der Krankenkasse überprüfbar.

Gegen die unzureichende Versorgung kann in der Regel innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids Widerspruch eingelegt werden.

Wann gilt eine Hilfsmittelversorgung als unzureichend?

Eine bewilligte Hilfsmittelversorgung muss den individuellen medizinischen Bedarf abdecken und den vorgesehenen Zweck erfüllen. Ist dies nicht der Fall, liegt eine unzureichende Versorgung vor.

• das Hilfsmittel ist falsch angepasst oder ungeeignet
• die Funktion entspricht nicht dem medizinischen Bedarf
• der Therapie- oder Behandlungserfolg wird nicht erreicht
• eine Nutzung im Alltag ist nicht möglich oder nur eingeschränkt

Maßgeblich ist der tatsächliche Nutzen des Hilfsmittels, nicht allein die formale Bewilligung.

Typische Probleme bei unzureichender Versorgung

• ungeeignete Bauart oder falsche Größe
• fehlende oder mangelhafte Anpassung
• Ersatz- oder Alternativversorgung ist medizinisch nicht geeignet
• Hilfsmittel verschlechtert den Gesundheitszustand
• pauschale Bewilligung ohne Einzelfallprüfung

Entscheidend ist immer der konkrete medizinische Bedarf im Einzelfall.

Wann ein Widerspruch sinnvoll ist

• das bewilligte Hilfsmittel nicht ausreichend wirkt
• der ärztlich festgestellte Bedarf nicht gedeckt wird
• eine Anpassung oder andere Versorgung erforderlich ist
• die Entscheidung nicht nachvollziehbar begründet wurde
• eine gesundheitliche Verschlechterung droht

Ziel des Widerspruchs ist eine bedarfsgerechte und funktionierende Versorgung.

Ablauf des Widerspruchsverfahrens

• Widerspruch fristgerecht einlegen (meist 1 Monat)
• erneute Prüfung durch die Krankenkasse
• ggf. Einschaltung des Medizinischen Dienstes
• Entscheidung per Widerspruchsbescheid

Eine medizinische Begründung oder Anpassungsempfehlung kann nachgereicht werden. Wichtig ist zunächst die Fristwahrung.

Formulierungshilfe für den Widerspruch