Widerspruch gegen den Leistungsbescheid der Krankenkasse

Mit einem Leistungsbescheid entscheidet die Krankenkasse darüber, ob und in welchem Umfang eine beantragte Leistung übernommen wird. Der Bescheid kann eine vollständige Ablehnung, eine teilweise Bewilligung oder eine Einschränkung der beantragten Leistung enthalten.

Leistungsbescheide sind Verwaltungsakte. Sie sind nicht automatisch korrekt und können medizinisch und rechtlich überprüft werden. Das richtige Rechtsmittel ist der Widerspruch.

Gegen den Leistungsbescheid kann in der Regel innerhalb eines Monats nach Zugang Widerspruch eingelegt werden.

Was ist ein Leistungsbescheid?

Ein Leistungsbescheid regelt verbindlich, ob eine Krankenkassenleistung gewährt wird. Dazu zählen unter anderem Entscheidungen zu Behandlungen, Therapien, Hilfsmitteln, Medikamenten, Reha- oder Vorsorgemaßnahmen.

Auch eine teilweise Bewilligung oder eine Einschränkung gilt als anfechtbarer Leistungsbescheid.

Typische Probleme bei Leistungsbescheiden

• vollständige Ablehnung der beantragten Leistung
• nur teilweise Kostenübernahme
• Einschränkung auf eine andere oder günstigere Leistung
• pauschale Begründung ohne Einzelfallprüfung
• Nichtberücksichtigung ärztlicher Unterlagen

Maßgeblich ist immer der individuelle medizinische Bedarf und nicht allein eine pauschale Bewertung.

Wann ein Widerspruch sinnvoll ist

• die Leistung ärztlich verordnet oder empfohlen wurde
• die Entscheidung pauschal oder unzureichend begründet ist
• medizinische Unterlagen nicht berücksichtigt wurden
• die bewilligte Leistung den Bedarf nicht abdeckt
• eine Verschlechterung des Gesundheitszustands droht

Ziel des Widerspruchs ist die vollständige und sachgerechte Neubewertung des Leistungsanspruchs.

Ablauf des Widerspruchsverfahrens

• Widerspruch fristgerecht einlegen (meist 1 Monat)
• erneute Prüfung durch die Krankenkasse
• ggf. Einschaltung des Medizinischen Dienstes
• Entscheidung per Widerspruchsbescheid

Die Begründung kann nachgereicht werden. Entscheidend ist die Wahrung der Frist.

Formulierungshilfe für den Widerspruch

Eine kurze, sachliche und rechtssichere Formulierung kann wie folgt aussehen:

Sinnvolle Unterlagen

• ärztliche Verordnungen oder Empfehlungen
• Befundberichte und Diagnosen
• Behandlungs- oder Therapiepläne
• Schriftwechsel mit der Krankenkasse

Je besser der medizinische Bedarf belegt ist, desto fundierter lässt sich der Leistungsbescheid überprüfen.

Zusammenfassung

• Leistungsbescheide sind anfechtbar
• Widerspruch ist das richtige Rechtsmittel
• Medizinische Begründung ist zentral
• Ziel ist die vollständige Leistungsgewährung