Widerspruch gegen die Ablehnung eines Medikaments durch die Krankenkasse

Lehnt die Krankenkasse die Kostenübernahme für ein verordnetes Medikament ab, kann dies die Behandlung verzögern oder unmöglich machen. Die Ablehnung erfolgt regelmäßig durch einen schriftlichen Bescheid.

Arzneimittel gehören zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn sie medizinisch notwendig sind und den geltenden Regelungen entsprechen. Eine Ablehnung ist nicht automatisch rechtmäßig und kann überprüft werden.

Gegen den Ablehnungsbescheid kann in der Regel innerhalb eines Monats nach Zugang Widerspruch eingelegt werden.

Typische Gründe für die Ablehnung eines Medikaments

• das Medikament sei nicht verordnungsfähig
• es stehe ein günstigeres Arzneimittel zur Verfügung
• die Verordnung entspreche nicht den geltenden Richtlinien
• das Medikament sei nicht wirtschaftlich
• eine ausreichende medizinische Begründung fehle

Maßgeblich ist der individuelle medizinische Bedarf und die fachärztliche Einschätzung, nicht allein der Preis.

Wann ein Widerspruch sinnvoll ist

• das Medikament ärztlich verordnet und medizinisch notwendig ist
• Alternativpräparate nicht gleich wirksam oder verträglich sind
• die Ablehnung pauschal oder unzureichend begründet ist
• wesentliche Befunde oder Therapieverläufe nicht berücksichtigt wurden
• eine Unterbrechung der Behandlung droht

Ziel des Widerspruchs ist die erneute Prüfung der Verordnung und die Genehmigung des Medikaments.

Ablauf des Widerspruchsverfahrens

• Widerspruch fristgerecht einlegen (meist 1 Monat)
• erneute Prüfung durch die Krankenkasse
• ggf. Einschaltung des Medizinischen Dienstes
• Entscheidung per Widerspruchsbescheid

Eine ausführliche medizinische Begründung kann nachgereicht werden. Wichtig ist zunächst die Fristwahrung.

Formulierungshilfe für den Widerspruch

Eine sachliche und rechtssichere Formulierung kann wie folgt aussehen:

Sinnvolle Unterlagen

• ärztliche Verordnung
• medizinische Begründung zur Notwendigkeit
• Therapie- und Behandlungsverlauf
• Begründung zur Ungeeignetheit von Alternativen

Je besser der medizinische Bedarf belegt ist, desto nachvollziehbarer ist der Widerspruch.

Zusammenfassung

• Medikamentenablehnungen sind überprüfbar
• Widerspruch ist fristgebunden
• Medizinische Begründung ist entscheidend
• Ziel ist die Kostenübernahme des Medikaments