Widerspruch gegen die Pflegegrad-Einstufung

Die Einstufung in einen Pflegegrad entscheidet über Umfang und Höhe der Pflegeleistungen. Fällt der Pflegegrad zu niedrig aus oder wird ganz abgelehnt, kann und sollte dies per Widerspruch überprüft werden.

Pflegegrad-Bescheide sind häufig angreifbar – insbesondere wegen unvollständiger Begutachtung, fehlerhafter Gewichtung oder unzureichender Berücksichtigung des tatsächlichen Pflegebedarfs.

Rechtliche Grundlage

Die Pflegegrad-Feststellung erfolgt nach den Regelungen des Sozialgesetzbuches XI (SGB XI) anhand des sogenannten Neuen Begutachtungsassessments (NBA).

Maßgeblich ist der Grad der Selbstständigkeit in sechs gesetzlich festgelegten Modulen (z. B. Mobilität, Selbstversorgung, kognitive Fähigkeiten).

Typische Fehler bei der Pflegegrad-Einstufung

• Pflegebedarf wurde nur teilweise oder oberflächlich erfasst
• tatsächliche Hilfebedarfe wurden als „selbstständig“ gewertet
• psychische, kognitive oder geistige Einschränkungen fehlen
• Belastungen der pflegenden Angehörigen bleiben unberücksichtigt
• Momentaufnahme statt realistischer Alltagsbewertung
• Pflegehilfsmittel oder Unterstützung werden falsch angerechnet

Widerspruchsfrist

Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Pflegegrad-Bescheids eingelegt werden. Entscheidend ist der Eingang bei der Pflegekasse.

Nach Fristablauf wird der Bescheid bestandskräftig.

Formulierung des Widerspruchs

Eine detaillierte Begründung kann nachgereicht werden, um zunächst die Frist zu wahren.

Wichtige Begründungsansätze

• tatsächlicher Pflegeaufwand ist höher als festgestellt
• regelmäßige Hilfe bei Körperpflege, Ernährung oder Mobilität
• kognitive, psychische oder neurologische Einschränkungen
• nächtlicher Pflege- oder Überwachungsbedarf
• fehlende oder fehlerhafte Bewertung einzelner NBA-Module

Besonders hilfreich sind Pflegetagebücher, ärztliche Berichte, Therapienachweise und Stellungnahmen der Pflegepersonen.

Übermittlung des Widerspruchs

Der Widerspruch sollte schriftlich und nachweisbar eingereicht werden (Post, Fax oder Online-Portal der Pflegekasse). Eine einfache E-Mail ist rechtlich unsicher.