Widerspruch gegen die Ablehnung einer Therapie durch die Krankenkasse

Lehnt die Krankenkasse eine beantragte Therapie ab, kann dies den Behandlungserfolg erheblich beeinträchtigen oder verzögern. Die Ablehnung erfolgt in der Regel durch einen schriftlichen Bescheid mit medizinischer oder formaler Begründung.

Therapien gehören zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn sie medizinisch notwendig sind, dem anerkannten Stand der Medizin entsprechen und ärztlich verordnet wurden. Eine Ablehnung ist nicht automatisch rechtmäßig und kann überprüft werden.

Gegen den Ablehnungsbescheid kann in der Regel innerhalb eines Monats nach Zugang Widerspruch eingelegt werden.

Typische Gründe für die Ablehnung einer Therapie

• die Therapie sei medizinisch nicht notwendig
• eine andere Behandlungsform sei ausreichend
• die Therapie sei nicht wirtschaftlich
• es fehle an einer ausreichenden ärztlichen Begründung
• formale Voraussetzungen seien nicht erfüllt

Diese Gründe müssen den individuellen Krankheitsverlauf und die konkrete Behandlungssituation berücksichtigen.

Wann ein Widerspruch sinnvoll ist

• die Therapie ärztlich verordnet oder dringend empfohlen wurde
• andere Behandlungen bereits ausgeschöpft sind
• die Ablehnung pauschal oder widersprüchlich begründet ist
• wichtige Befunde oder Arztberichte nicht berücksichtigt wurden
• eine Verschlechterung des Gesundheitszustands droht

Ziel des Widerspruchs ist die erneute medizinische Bewertung und die Genehmigung der notwendigen Therapie.

Ablauf des Widerspruchsverfahrens

• Widerspruch fristgerecht einlegen (meist 1 Monat)
• erneute Prüfung durch die Krankenkasse
• ggf. Einschaltung des Medizinischen Dienstes
• Entscheidung per Widerspruchsbescheid

Die Begründung kann nachgereicht werden. Wichtig ist zunächst, die Frist zu wahren.

Formulierungshilfe für den Widerspruch

Eine sachliche und rechtssichere Formulierung kann wie folgt aussehen:

Sinnvolle Unterlagen

• ärztliche Verordnung oder Therapieempfehlung
• Befundberichte und Diagnosen
• Behandlungs- oder Therapieplan
• Nachweise über bisherige Behandlungsversuche

Je klarer der medizinische Bedarf dokumentiert ist, desto nachvollziehbarer ist der Widerspruch.

Zusammenfassung

• Therapieablehnungen sind überprüfbar
• Widerspruch ist fristgebunden
• Ärztliche Begründung ist entscheidend
• Ziel ist die Genehmigung der Therapie