Widerspruch gegen die Ablehnung einer Vorsorgekur

Lehnt die Krankenkasse eine beantragte Vorsorgekur ab, betrifft dies häufig Versicherte, bei denen eine Verschlechterung des Gesundheitszustands droht oder bereits erste krankheitsbedingte Einschränkungen bestehen. Die Ablehnung erfolgt in der Regel durch einen schriftlichen Bescheid.

Vorsorgekuren dienen der Verhütung von Krankheiten und der Stabilisierung der Gesundheit. Sie unterscheiden sich von Rehabilitationsmaßnahmen, da sie frühzeitig ansetzen sollen. Eine Ablehnung ist nicht automatisch rechtmäßig und kann überprüft werden.

Gegen den Ablehnungsbescheid kann in der Regel innerhalb eines Monats nach Zugang Widerspruch eingelegt werden.

Typische Gründe für die Ablehnung einer Vorsorgekur

Krankenkassen führen bei Ablehnungen häufig folgende Gründe an:

• ambulante Vorsorgemaßnahmen seien ausreichend
• eine medizinische Notwendigkeit werde nicht gesehen
• es liege keine ausreichende ärztliche Begründung vor
• die gesundheitliche Gefährdung sei nicht erheblich genug
• die Maßnahme sei derzeit nicht erforderlich

Diese Begründungen müssen den individuellen Gesundheitszustand berücksichtigen und medizinisch nachvollziehbar sein.

Wann ein Widerspruch sinnvoll ist

• die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt die Vorsorgekur empfiehlt
• erste gesundheitliche Einschränkungen bereits bestehen
• eine Verschlechterung des Gesundheitszustands droht
• ambulante Maßnahmen nicht ausreichen
• die Ablehnung pauschal oder unzureichend begründet ist

Ziel des Widerspruchs ist eine erneute medizinische Bewertung und eine sachgerechte Entscheidung über die Vorsorgemaßnahme.

Ablauf des Widerspruchsverfahrens

• Widerspruch fristgerecht einlegen (meist 1 Monat)
• erneute Prüfung durch die Krankenkasse
• ggf. Einschaltung des Medizinischen Dienstes
• Entscheidung per Widerspruchsbescheid

Die Begründung kann nachgereicht werden. Wichtig ist zunächst, die Frist einzuhalten.

Formulierungshilfe für den Widerspruch

Eine sachliche und rechtssichere Formulierung kann wie folgt aussehen:

Sinnvolle Unterlagen

• ärztliche Bescheinigung zur Vorsorgebedürftigkeit
• Diagnosen und Befundberichte
• Nachweise über bisherige ambulante Maßnahmen
• ggf. Stellungnahmen zur drohenden Verschlechterung

Je klarer die gesundheitliche Gefährdung belegt ist, desto nachvollziehbarer ist der Widerspruch.

Zusammenfassung

• Vorsorgekuren dienen der Krankheitsverhütung
• Ablehnungen sind überprüfbar
• Widerspruch ist fristgebunden möglich
• Ziel ist die Bewilligung der Vorsorgemaßnahme